Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

1.Date de naissance du patient (aaaa/mm/j)

Initiales du patient

2. Date de délivrance (aaaa/mm/j)

Nom du médecin qui a délivré l'OTMC

Nom et adresse de l'organisation/organisme

7. Nombre d'admissions en établissement psychiatrique au cours des six derniers mois

Nom de la personne qui a rempli cette formule

Numéro de téléphone

Date


Veuillez détacher cet avis et le remettre à la patiente ou au patient ou au mandataire spécial qui a accordé son consentement sur l'OTMC.

AVIS DE COLLECTE DE DONNÉES PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOINS DE LONGUE DURÉE

Aux termes de la nouvelle loi sur la santé mentale (projet de loi 68), le ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit établir un processus d'examen des ordonnances de traitement en milieu communautaire (OTMC). Le Commissaire à l'information et à la protection de la vie privée/Ontario autorise le ministère à recueillir des renseignements sur les patients indirectement auprès des médecins qui délivrent ou renouvellent une OTMC ou qui délivrent une OTMC ultérieure. Ces renseignements seront recueillis sous le couvert de l'anonymat et serviront exclusivement à préparer et à effectuer des examens d'OTMC conformément à l'article 33.9 du projet de loi 68.

Si vous avez des questions ou des préoccupations au sujet de cette collecte de renseignements ou que vous avez besoin de précisions, veuillez communiquer avec le chef de l'Unité des normes de suivi et de l'évaluation, Direction du soutien opérationnel, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 5700, rue Yonge, mezzanine, Toronto ON M2M 4K5; téléphone : (416) 327-7350.

Instructions

1. La Formule de renseignements sur les OTMC a été élaborée pour faciliter l'observation de l'exigence du projet de loi 68, aux termes duquel les OTMC doivent être examinées.

2. Il incombe au médecin de remplir la Formule de renseignements sur les OTMC au moment de la délivrance, du renouvellement ou de la délivrance ultérieure d'une OTMC, pour toutes les OTMC délivrées, renouvelées ou délivrées ultérieurement.

3. Les Définitions des données et directives pour remplir la Formule de renseignements sur les OTMC sont fournies aux fins de consultation. Veuillez vous y référer pour remplir la formule.

4. La Formule de renseignements sur les OTMC est plus facile à remplir au moment de la délivrance, du renouvellement ou de la délivrance ultérieure d'une OTMC et de la préparation de la formule 45.

5. Une fois remplie, la Formule de renseignements sur les OTMC doit être transmise à l'Adjoint administratif, Projet d'information sur les OTMC, Direction des finances et de la gestion de l'information, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 5700, rue Yonge, 4 e étage Toronto ON M2M 4K5. 6. Si vous avez des questions ou que vous désirez obtenir plus de précisions sur la Formule de renseignements sur les OTMC, veuillez communiquer avec :, l'Adjoint administratif, Projet d'information sur les OTMC, Direction des finances et de la gestion de l'information, ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 5700, rue Yonge, 4 e étage, Toronto ON M2M 4K5. Tél : (416) 327-9184.

Définitions des renseignements et directives concernant la Formule de renseignements sur les OTMC

1. No de la rubrique et élément d'information: Date de naissance

Définitions des renseignements: Date de naissance de la personne qui obtient l'OTMC.

Choix possibles: Date de naissance Format de la date (aaaa/nn/jj)

Justification de la collecte des renseignements: Fournir des renseignements démographiques pour le contrôle de l'utilisation des OTMC selon l'âge.

No de la rubrique et élément d'information: Première et dernière initiales<

Définitions des renseignements: Initiales du prénom et du nom de famille de la personne qui obtient l'OTMC.

Choix possibles: ---

Justification de la collecte des renseignements: Créer un code d'identité unique (avec la date de naissance) afin de relier les dossiers des personnes obtenant des OTMC multiples pour la surveillance de l'utilisation et des résultats de l'OTMC.

2. No de la rubrique et élément d'information: Date de délivrance

Définitions des renseignements: Date à laquelle le médecin a délivré l'OTMC.

Choix possibles: Format de la date (aaaa/nn/jj)

Justification de la collecte des renseignements: Surveiller l'utilisation de chaque OTMC pour toute la période qu'elle vise lorsqu'il s'agit d'un renouvellement ou d'une délivrance ultérieure.

No de la rubrique et élément d'information: Nom et adresse au travail du médecin qui a délivré l'ordonnance

Définitions des renseignements: Nom du médecin qui délivre l'OTMC et adresse de l'organisation/organisme au sein duquel il travaille. L'adresse fournie devrait être celle où est conservé le dossier médical du client.

Choix possibles: ---

Justification de la collecte des renseignements: Fournir des renseignements sur l'utilisation des OTMC dans différentes régions, collectivités, etc.

3. No de la rubrique et élément d'information: Service où le patient reçoit l'OTMC

Définitions des renseignements: Catégorie de service du patient et du médecin au moment de la délivrance de l'OTMC.

Choix possibles: Tel qu'il figure sur la formule. Ne cochez qu'un seul service. Si vous cochez « Autre », précisez le type de service.

Justification de la collecte des renseignements: Fournir les renseignements sur l'utilisation des OTMC dans les types de services desquels les OTMC proviennent.

4.No de la rubrique et élément d'information: Consentement accordé par

Définitions des renseignements: Qui a accordé son consentement à la délivrance de l'OTMC?

Choix possibles: 1. Le Patient / 2. Une personne autorisée à prendre des décisions au nom d'autrui

Justification de la collecte des renseignements: Vérifier l'accord du consentement.

5. No de la rubrique et élément d'information: OMC

Définitions des renseignements: Renseignement indiquant si l'OTMC visée est la première à être délivrée pour ce patient, un renouvellement ou une délivrance ultérieure. Un renouvellement est la continuation d'une OTMC précédente. Une délivrance ultérieure est une OTMC qui n'est pas la première pour le patient mais qui est délivrée après qu'un certain temps (1 mois+) s'est écoulé sans OTMC.

Choix possibles: 1. 1 re délivrance / 2. Renouvellement / 3. Délivrance ultérieure

Justification de la collecte des renseignements: Surveiller l'utilisation des OTMC et la période pendant laquelle les patients en font l'objet.

No de la rubrique et élément d'information: Nombre total d'OTMC délivrées au patient

Définitions des renseignements:Nombre total, y compris la présente OTMC.

Choix possibles: Le médecin doit répondre au meilleur de sa connaissance.

Justification de la collecte des renseignements: Surveiller l'utilisation des OTMC et la période pendant laquelle les patients en font l'objet.

6. No de la rubrique et élément d'information: Sexe

Définitions des renseignements: Sexe du patient.

Choix possibles: 1. Masculin / 2. Féminin

Justification de la collecte des renseignements: Fournir des renseignements démographiques pour la surveillance de l'utilisation des OTMC selon le sexe.

7. No de la rubrique et élément d'information: N o d'admissions en établissement psychiatrique au cours des six derniers mois

Définitions des renseignements: Nombre total de fois où le patient a été admis dans un service psychiatrique au cours des six mois qui ont précédé la date de délivrance de la présente OTMC.

Choix possibles: Inscrivez le nombre d'admissions en établissement psychiatrique au cours des six derniers mois.

Justification de la collecte des renseignements: Obtenir une idée générale des admissions en établissement psychiatrique au cours des six mois qui ont précédé l'OTMC et au cours de la période visée par chaque OTMC.

8. No de la rubrique et élément d'information: Services reçus au cours des six derniers mois

Définitions des renseignements: Services que le patient a reçus au cours des six mois qui se sont écoulés depuis la date de délivrance de la présente OTMC.

Choix possibles: Cochez tous les éléments pertinents de la liste fournie dans la formule. Précisez le ou les autres services. Si vous n'avez pas les renseignements demandés, cochez « Ne sais pas ».

Justification de la collecte des renseignements: Obtenir une idée générale des services reçus au cours des six mois qui ont précédé l'OTMC et au cours de la période visée par chaque OTMC.

9. No de la rubrique et élément d'information: Services à inclure dans la présente OTMC

Définitions des renseignements: Services à inclure dans le plan de traitement de la présente OTMC.

Choix possibles: Cochez tous les éléments pertinents de la liste fournie dans la formule. Précisez tout autre service.

Justification de la collecte des renseignements: Surveiller l'éventail de services compris dans les plans de traitement des OTMC.

10. No de la rubrique et élément d'information: Rapports avec la justice

Définitions des renseignements: Rapports du patient avec l'appareil judiciaire au cours des six derniers mois.

Choix possibles: Cochez tous les éléments pertinents de la liste fournie dans la formule. Si vous n'avez pas les renseignements demandés, cochez « Ne sais pas ».

Justification de la collecte des renseignements: Obtenir une idée générale des rapports avec la justice au cours des six mois qui ont précédé l'OTMC et pendant la période visée par chaque OTMC.

11. No de la rubrique et élément d'information: Diagnostics psychiatriques

Définitions des renseignements: Catégories de troubles mentaux diagnostiqués chez le patient par un professionnel de la santé reconnu.

Choix possibles: Cochez tous les éléments pertinents de la liste fournie dans la formule. Précisez tout autre trouble.

Justification de la collecte des renseignements: Obtenir des renseignements cliniques descriptifs sur les clients/patients faisant l'objet d'une OTMC.

12. (a) No de la rubrique et élément d'information: Cohabitation

Définitions des renseignements: Personne avec laquelle le patient habite normalement, le cas échéant.

Choix possibles: Cochez tous les éléments pertinents de la liste fournie dans la formule.

Justification de la collecte des renseignements: Fournir des renseignements démographiques pour la surveillance de l'utilisation des OTMC selon le mode de vie.

12. (b) No de la rubrique et élément d'information: Type de logement

Définitions des renseignements: Le type de logement habituel du patient.

Choix possibles: Ne cochez qu' un seul des éléments de la liste fournie dans la formule.

Justification de la collecte des renseignements: Fournir des renseignements démographiques pour la surveillance de l'utilisation des OTMC selon le mode de vie.

No de la rubrique et élément d'information: Nom et numéro de tél. de la personne qui a rempli la formule et date

Définitions des renseignements: Coordonnées de la personne qui a rempli la formule. C'est généralement le médecin mais ce pourrait aussi être un une personne déléguée à cette fin.

Choix possibles: ---

Justification de la collecte des renseignements: Avoir les coordonnées nécessaires au cas où des questions sur les renseignements fournis dans la formule se poseraient.